Žádost o dotaci z rozpočtu města Zábřeh.
Upozornění pro žadatele:
Tento formulář slouží jako žádost o dotaci v rámci Programů pro poskytování dotací, neslouží jako žádost o individuální dotaci z rozpočtu města Zábřeh, kterou žadatel předkládá mimo Programy pro poskytování dotací.
Žádost o dotaci z rozpočtu města Zábřeh na rok
Žadatel
Kontaktní údaje
Místo trvalého pobytu
Sídlo žadatele
Sídlo žadatele
Kontaktní osoba
Identifikace osob
Informace o identifikaci osob jednajících jménem žadatele s uvedením, zda tyto jednají jako jeho statutární orgán nebo zda tyto osoby jednají na základě udělené plné moci.
Osoba 1
Osoba 2
Osoba 3
Osoba 4
Osoba 5
Skutečný majitel
Údaje o skutečném majiteli právnické osoby podle zákona upravujícího evidenci skutečných majitelů.
Majitel 1
Majitel 2
Majitel 3
Majitel 4
Majitel 5
Vlastnický podíl
Informace o identifikaci osob, v nichž má právnická osoba podíl, a o výši tohoto podílu.
Firma 1
Firma 2
Firma 3
Firma 4
Firma 5
Bankovní spojení
Osoba zodpovědná za vyúčtování
Údaje o předkládané žádosti a požadovaná částka (rozpočet projektu)
a) Žádáme o dotaci v celkové výši
b) Přesný název projektu a doba, v níž má být dosaženo účelu projektu
c) Odůvodnění žádosti
d) Účel, na který chce žadatel dotaci použít
e) Mezinárodní účast
f) Podrobný rozpočet akce nebo celoroční činnosti
Předpokládaný rozpočet celoroční činnosti
PŘÍJMY
VÝDAJE
g) Informace o žadatelích v Programu v oblasti sportu
Informace o realizované akci
Struktura oddílu (stav k 31.12. předchozího roku)
Družstvo 1
Družstvo 2
Družstvo 3
Družstvo 4
Družstvo 5
Družstvo 6
Družstvo 7
Družstvo 8
Družstvo 9
Družstvo 10
Příjmy oddílu (údaje za předchozí kalendářní rok)
Výdaje oddílu (údaje za předchozí kalendářní rok)
Informace o připravované akci
Přílohy
Prohlášení žadatele
Žadatel čestně prohlašuje, že nemá závazky po lhůtě splatnosti vůči státnímu rozpočtu, včetně správy sociálního zabezpečení, sociálním fondům, zdravotním pojišťovnám a vůči městu Zábřeh, včetně jím zřizovaných organizací a vůči Svazku obcí Mikroregionu Zábřežsko.
Žadatel dále prohlašuje, že údaje uvedené v žádosti jsou úplné a pravdivé a že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. V případě neúplných či nepravdivých informací žadatel bere na vědomí, že je povinen ihned po prokázání neúplnosti či nepravdivosti údajů vrátit požadovanou část dotace na účet města Zábřeh.
Beru na vědomí, že uvedené osobní údaje budou zpracovávány za účelem vyhodnocení žádosti o dotaci a budou uchovávány po dobu zpracování žádosti a následně po dobu 10 let dle spisového a skartačního plánu.
Osobní údaje budou zpracovávány v souladu s obecným nařízením EU o ochraně osobních údajů (2016/679). Více informací o ochraně osobních údajů naleznete na www.zabreh.cz v sekci Ochrana osobních údajů.
Žadatel dále prohlašuje, že údaje uvedené v žádosti jsou úplné a pravdivé a že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. V případě neúplných či nepravdivých informací žadatel bere na vědomí, že je povinen ihned po prokázání neúplnosti či nepravdivosti údajů vrátit požadovanou část dotace na účet města Zábřeh.
Beru na vědomí, že uvedené osobní údaje budou zpracovávány za účelem vyhodnocení žádosti o dotaci a budou uchovávány po dobu zpracování žádosti a následně po dobu 10 let dle spisového a skartačního plánu.
Osobní údaje budou zpracovávány v souladu s obecným nařízením EU o ochraně osobních údajů (2016/679). Více informací o ochraně osobních údajů naleznete na www.zabreh.cz v sekci Ochrana osobních údajů.
Podepsání
Podpis: ______________________________
Chyba vyplněných dat
Při kontrole dat formuláři byly zjištěny následující problémy