Ohlášení zvláštního užívání veřejného prostranství

Žadatel

Kontaktní údaje

Vyberte typ subjektu

Fyzická osoba Fyzická osoba podnikající Právnická osoba

Název

IČ

Místo podnikání

Osoby oprávněné jednat za právnickou osobu:

Peněžní ústavy

Čísla účtů

Kontaktní osoba (volitelně)

Jméno

Příjmení

E-mail

Telefon

Trvalá adresa / adresa sídla

Ulice

Č. p.

Č. o.

Obec

Část obce

PSČ

Stát

Jméno státu

Jiná doručovací adresa

Doručovací adresa

Ulice

Č. p.

Č. o.

Obec

Část obce

PSČ

Stát

Jméno státu

Zvláštní užití veřejného prostranství

Identifikace

Určení místa - pozemek č.

Účel užívání veřejného prostranství

Doba

Zábor od

Zábor do

Počet dnů

Výše poplatku za každý i započatý m² a za každý i započatý den (Kč)

Osvobození

Nárok na osvobození

Ano Ne

Důvod osvobození

Výpočet poplatku celkem (Kč)

Přílohy žádosti

Náčrt situace

Souhlas vlastníka

Podepsání

Prohlašuji, že jsem se seznámil/a s podmínkami zvláštního užívání veřejného prostranství a veškeré údaje mnou uvedené v tomto ohlášení jsou pravdivé.

Místo

Dne